PARTO NA ÁGUA

Resposta da Drª Melania á revista Brasileira Guia do Bebé
http://guiadobebe.uol.com.br/parto/parto_na_agua1.htm


Muito tem se debatido sobre o parto na água: é seguro? Quais as vantagens? Há maior risco de infecção? Quais os riscos para o bebê? Existem contra-indicaçõ es? O fato é que cada vez essa modalidade de parto tem se tornado disponível em diversas maternidades e pode representar também uma opção para os partos domiciliares (1).

A imersão em água durante o trabalho de parto tem sido referendada como um método útil para o alívio da dor do parto. Uma revisão sistemática disponível na Biblioteca Cochrane avalia a imersão em água durante o primeiro e o segundo estágios do parto (dilatação e expulsão, respectivamente) (2). Foram incluídos 11 ensaios clínicos randomizados (ECR) , dois dos quais avaliaram a imersão em água durante o período expulsivo. Nos ECR avaliando a imersão em água durante a fase de dilatação, observou-se significativa redução da dor e decréscimo da necessidade de analgesia farmacológica (peridural ou combinada). Os autores sugerem que a imersão em água durante o primeiro estágio do parto pode ser recomendada para parturientes de baixo-risco (2).


Nos dois ensaios clínicos avaliando o segundo estágio, ou seja, o parto assistido na água, não houve aumento do risco de desfechos maternos e neonatais adversos e verificou-se aumento da satisfação materna (3,4). No entanto, devido ao pequeno número de casos (240) e ao fato de várias mulheres randomizadas para ter parto na água na verdade pariram fora da água, não foi possível, as informações foram limitadas e os autores da revisão sistemática comentam que as evidências são insuficientes para recomendar ou contra-indicar o parto na água. Um outro ensaio clínico randomizado foi publicado depois desta revisão sistemática (5) e os seus resultados devem em breve ser incorporados, podendo gerar novas conclusões: neste estudo, verificou-se, além da redução da necessidade de analgésicos, menor duração do parto e redução do risco de cesárea no grupo que teve o parto na água.


Tendo em vista a escassez de ensaios clínicos randomizados (evidência nível I), e considerando que pode ser de fato difícil randomizar as mulheres para essa modalidade de parto, uma revisão sobre vantagens e desvantagens do parto na água deve se estender aos estudos observacionais, embora esses representem uma evidência de qualidade mais baixa (nível II) (6).


Alguns relatos de caso (7,8) sugerem efeitos prejudiciais para o recém-nascido, relacionando maior risco de desconforto respiratório no período neonatal. Entretanto, relatos de caso constituem um nível de evidência muito pobre (nível III ou IV), porquanto uma relação causal não pode ser estabelecida. Assim, estudos observacionais incluindo grande número de casos e comparando partos na água e fora da água devem ser privilegiados.


Um grande estudo publicado em 2004 comparou 3.617 partos na água e 5.901 controles (9). O parto na água se associou a redução das lacerações perineais, menor perda sanguínea e menor necessidade de analgesia de parto. Não houve diferença na taxa de infecção materna e neonatal. Outros estudos publicados nos anos subsequentes confirmaram esses achados, sugerindo que o parto na água representa uma alternativa valiosa e promissora ao parto fora da água (10, 11, 12, 13). O estudo mais recente foi publicado em 2007 e demonstrou ainda que a imersão em água se associou com menor duração tanto da fase de dilatação como da fase de expulsão do parto, sem aumento do risco de infecção materna e neonatal (14). Todos esses estudos destacam que critérios rigorosos de seleção foram observados e que essas conclusões só podem ser extrapoladas para parturientes de baixo-risco.


Uma preocupação constante de vários leigos e mesmo de alguns profissionais é o risco de aspiração de água, traduzido pelo receio de que "o bebê se afogue". Devemos, porém, lembrar, que o bebê saudável só "respira" efetivamente quando sai da água. Imediatamente depois do nascimento em água morna (que inibe a respiração), o bebê se mantém como dentro do útero, quando estava imerso em líquido amniótico: a "respiração" não está estabelecida e as trocas gasosas seguem se efetuando através do cordão umbilical. Mantém-se intacto o reflexo de mergulho, de forma que mesmo uma ou duas gotas de água na laringe são suficientes para desencadear esta resposta, inibindo a inalação de líquido (15).


O risco de aspiração ocorre para os bebês deprimidos (com hipoxia grave), que podem até aspirar o próprio líquido amniótico e, por não terem um bom clearance pulmonar, não "clareiam" o líquido aspirado (16). Deve-se concluir, portanto, que o parto na água não é uma boa opção quando existe o risco de sofrimento fetal e deve ser contra-indicado na presença de padrões anômalos de frequência cardíaca fetal (10-14, 17). Salienta-se que a monitorização da frequência cardíaca fetal é importante tanto para partos na água como fora da água, e seu rigor durante o trabalho de parto deve ser observado (17), de acordo com as recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS) (18).


O American College of Obstetricians and Gynecology (ACOG) não tem posição oficial sobre o parto na água, e no Brasil a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) também não se manifestou sobre o tema. Entretanto, na Inglaterra, tanto o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists como o Royal College of Midwives explicitamente apóiam a imersão de água durante o trabalho de parto e o nascimento, tendo publicado uma diretriz específica sobre o assunto (17).


Em suma, respondendo aos questionamentos no início deste artigo, podemos concluir que o parto na água representa uma opção segura para parturientes de baixo-risco que assim o desejem, devendo-se respeitar a autonomia feminina com respeito à decisão do local de parto. Existem algumas vantagens, como redução da necessidade de analgesia, redução de episiotomia e lacerações espontâneas, menor duração do primeiro e do segundo estágio do parto e maior satisfação materna. Não foi documentado maior risco de infecção materna ou neonatal. O risco de aspiração só existe para bebês deprimidos ou acidóticos, de forma que a ausculta fetal é essencial para monitorização do trabalho de parto. Gestações de alto-risco e presença de padrões anômalos de frequência cardíaca fetal representam contra-indicaçõ es para o parto na água.


Dentro de uma filosofia de respeito à autonomia materna, as mulheres devem ser informadas sobre as evidências disponíveis acerca do parto na água, devendo fazer uma escolha livre e esclarecida. Possíveis riscos e contra-indicaçõ es devem ser discutidos e, como em qualquer procedimento durante a assistência ao parto, deve-se obter a assinatura do termo de consentimento. Fundamental ainda é que o parto na água deve ser assistido por profissionais habilitados com experiência nessa modalidade (17).

Vídeo de parto na água assistido por nossa equipe e disponível no Youtube:
http://www.youtube.com/watch?v=3YBHDbx5kEM


REFERÊNCIAS

1. Kitzinger S. Letter from Europe: water birth: just a fad? Birth 2009; 36 :258-60. http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext122592330/PDFSTART
2. Cluett ER, Burns E. Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. DOI: 10.1002/14651858. CD000111. pub3. http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD000111/frame.html
3. Nikodem C, Hofmeyr GJ, Nolte AGW, de Jager M. The effects of water on birth: a randomized controlled trial. Proceedings of the 14th Conference on Priorities in Perinatal Care in South Africa; 1995 March 7-10; South Africa. 1995:163-6.
4. Woodward J, Kelly SM. A pilot study for a randomised controlled trial of waterbirth versus land birth. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2004; 111: 537-45.
http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext118813598/PDFSTART
5. Chaichian S, Akhlaghi A, Rousta F, Safavi M. Experience of water birth delivery in Iran. Arch Iran Med 2009; 12: 468-71.
http://www.ams.ac.irAIM/NEWPUB/09/12/5/007.pdf
6. Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March 2009). http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025
7. Batton DG, Blackmon LR, Adamkin DH, Bell EF, Denson SE, Engle WA, Martin GI, Stark AR, Barrington KJ, Raju TN, Riley L, Tomashek KM, Wallman C, Couto J; Committee on Fetus and Newborn, 2004-2005. Underwater births. Pediatrics 2005; 115: 1413-4. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=15867054
8. Mammas IN, Thiagarajan P. Water aspiration syndrome at birth - report of two cases. J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22: 365-7. http://informahealthcare.com/doi/pdf/10.1080/14767050802556067
9. Geissbuehler V, Stein S, Eberhard J. Waterbirths compared with landbirths: an observational study of nine years. J Perinat Med 2004; 32: 308-14. http://www.reference-global.com/doi/pdfplus/10.1515/JPM.2004.057
10. Eberhard J, Stein S, Geissbuehler V. Experience of pain and analgesia with water and land births. J Psychosom Obstet Gynaecol 2005; 26: 127-33. https://commerce.metapress.com/content/16441n2545k90228/resource-secured/?target=fulltext.pdf&sid=zb3zrqbulif0nhrroekunt55&sh=www.springerlink.com
11. Thoeni A, Zech N, Moroder L, Ploner F. Review of 1600 water births. Does water birth increase the risk of neonatal infection? J Matern Fetal Neonatal Med 2005; 17:357-61. http://informahealthcare.com/doi/pdf/10.1080/14767050500140388
12. Thöni A., Zech N., Moroder L. Water birth and neonatal infections. Experience with 1575 deliveries in water. Minerva Ginecol 2005; 57: 199-206. http://www.minervamedica.it/en/journals/minerva-ginecologica/article.php?cod=R09Y2005N02A0199&acquista=1
13. Thöni A, Zech N, Ploner F. Gebären im Wasser: Erfahrung nach 1825 Wassergeburten. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 2007; 47: 76-80. http://content.karger.com/
ProdukteDB/ produkte.asp?Aktion= ShowPDF&ArtikelN r=000100336& Ausgabe=232906& ProduktNr= 224165&filename= 000100336. pdf
14. Zanetti-Daellenbach RA, Tschudin S, Zhong XY, Holzgreve W, Lapaire O, Hösli I. Maternal and neonatal infections and obstetrical outcome in water birth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007; 134: 37-43. http://www.ejog.org/article/S0301-2115%2806%2900514-8/pdf
15. Burns E, Kitzinger S. Midwifery Guidelines for the use of water in Labour. Oxford Brookes University, 2nd ed. 2005. http://www.sheilakitzinger.com/WaterBirth.htm#Midwifery20Guidelines
16. Hermansen CL, Lorah KN. Respiratory distress in the newborn. Am Fam Physician 2007; 76: 987-94. http://www.aafporg/afp/2007/1001/p987.html
17. http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/JointStatmentBirthInWater2006.pdf
18. World Health Organization. IMPAC Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Geneva. WHO, 2000. http://www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/archived_publications/mcpc.pdf