Uma das indicações para cesariana é a Placenta Prévia.
O termo Placenta Prévia abrange todas as inserções da placenta no segmento inferior do útero.
São diferentes tipos de placenta prévia: laterais (ou de implantação baixa), marginais e centrais (estas também podem ser sub-divididas em centrais-parciais e centrais-totais).
Os tipos de placenta prévia são os seguintes:
1- Placenta Prévia central-total: O orifício interno do colo está inteiramente coberto pela placenta, que se vê assim pelo exame especular como através do aminioscópio. O tecido placentário é identificado pelo dedo explorador (cerca de 30 a 40 % dos casos).
2- Placenta Prévia central-parcial: O orifício interno está cerrado incompletamente pela placenta. Podem ver-se ou tocar, tanto as membranas ovulares como o tecido placentário (aproximadamente 30%).
3- Placenta Prévia marginal: A borda placentária, que tangencia o orifício interno, será percebida pelo toque, mas se deixa ver com dificuldade (pelo aminioscópio e pela visão desarmada) (por volta de 30 %).
4- Implantação baixa da placenta: Essa não se vê, nem se toca, mas a palpação percebe quando inserida na face ventral do segmento inferior.
Resumindo: A placenta prévia central cobre o orifício interno. Na marginal, a placenta atinge-o e na lateral, a placenta não o alcança.
A hemorragia é o sintoma principal da placenta prévia e, por sua vez, a placenta prévia é a causa principal de hemorragia no 3º trimestre. Esta hemorragia indolor, de vermelho-sangue vivo, desvinculada de quaisquer esforços ou traumatismos, presente em mais de 90% dos casos de placenta prévia, por via-de-regra despontando no último trimestre, em torno de 34 semanas, mais raramente durante o trabalho de parto.
Ao lado da hemorragia, acompanhando-a ou sucedendo-a, apresentam-se outros sintomas, de freqüência relativa na placenta prévia:
Sinais gerais: Decorrentes da hemorragia e a ela proporcionados.
Sinais físicos: A palpação identificará a má acomodação do feto e nos casos favoráveis reconhece a placenta inserida na face ventral do seguimento inferior (o que será impossível tratando-se de implementações dorsais), sob a forma de massa espessa ou depressível.
O sangramento genital é o sintoma marcante da placenta prévia. Geralmente, manifesta-se na segunda metade da gestação, com mais freqüência no terceiro trimestre, de início de cessar súbitos, repetitivo e, em geral progressivo. Os dados sobre a quantidade de sangramento, idade gestacional, fatores de piora e história da gestação atual devem ser obtidos com detalhes. Freqüentemente, a paciente relata sangramento após relação sexual.
Ocasionalmente, o sangramento poderá ser associado a contrações uterinas, o que nos leva a pensar também em descolamento prematuro de placenta.
O exame especular permite avaliar a intensidade do sangramento (presença de coágulos) e as condições do colo. O toque vaginal não deve ser realizado nas pacientes com sangramento vaginal, a menos que a localização placentária seja conhecida. As placentas prévias central e parcial poderão cursar com sangramento vultuoso até o toque, devendo o mesmo ser realizado em ambiente hospitalar.
Também deverão ser realizados exames laboratoriais: eritrograma, tipagem sangüínea ABO e Rh, e estudo da coagulação.
A ultra-sonografia (preferencialmente pela via transvaginal) confirmará a hipótese diagnóstica, além de diagnosticar a idade gestacional e de avaliar a vitalidade fetal. Constitui o método de escolha para o diagnóstico de placenta prévia, com acuidade de 95%. O diagnóstico ultra-sonográfico de placenta prévia dependerá da idade gestacional. Antes de 32 semanas, o correto seria a denominação de inserção baixa da placenta porque, após essa idade gestacional, ocorrerá a formação do segmento inferior e a placenta poderá “migrar”, não se caracterizando a placenta prévia. A porcentagem de involução da inserção baixa de placenta em placentação normal, após 32 semanas, chega a 90%. Assim,
somente 10% das inserções baixas de placenta confirmar-se-ão como placenta prévia.
•TRATAMENTO:
Duas condutas orientam o tratamento da placenta prévia, contemporização e intervenção, aquela indicada antes da maturidade fetal (36-37 semanas), essa se há garantias da viabilidade fetal.
Vários fatores influenciarão no tratamento da placenta prévia. A idade gestacional, a viabilidade fetal, o volume de sangramento vaginal, a classificação da placenta prévia, a apresentação fetal, a posição e a situação fetal, o grau de dilatação cervical e a presença ou não de contrações uterinas são variáveis que indicarão a conduta correta.
Em gestações menores de 37 semanas, a conduta será expectante, desde que o sangramento não coloque a gestante em risco. Em gestações acima de 37 semanas, a conduta será a interrupção da gravidez. A cesariana é a via de eleição na placenta prévia. A via de parto vaginal é reservada para pacientes com placenta prévia marginal e apresentação cefálica.
