VBAC e indução farmacológica: Ajuda ou obstáculo?

Por Jennifer Jaminson Griebenow
Tradução da doula Cristina Silva

Tens 38 semanas de gravidez e desejas ter um VBAC (parto vaginal após cesariana). O
teu médico ou parteira estão de acordo com o teu plano, mas no entanto, sugerem-te
uma indução de parto para aumentar as tuas possibilidades de conseguir um VBAC.
Estás segura que é isso que queres?
A indução só está indicada medicamente se tu ou o teu bebé têm um problema de saúde
específico, como diabetes mellitus ou eclampsia. Nenhum estudo realizado até agora
demonstrou que a indução por rotina melhore os resultados do parto (1).
Lamentavelmente, apesar da falta de provas convincentes sobre os seus benefícios, a
indução converteu-se em algo comum para todas as mulheres grávidas, desejem ter um
VBAC ou não. Ainda que a indução esteja extremamente difundida nos Estados Unidos
e em outros países não a faz uma opção inócua. Existem razões pelas quais o seu uso te
pode levar a ter outra cesariana, em vez de te ajudar a ter um VBAC.
Taxas de Cesarianas
Em geral, os estudos demonstram que a indução aumenta a taxa de cesarianas em vez de
diminui-la. Num estudo recente que utiliza dados compilados desde 1997 até 1999, a
taxa de partos vaginais é maior no grupo onde o parto aconteceu espontaneamente que
no grupo em que o parto foi induzido. Só 50% das induções conduziram a um VBAC de
sucesso (2). Num outro estudo, o risco de sofrer uma cesariana foi de 1.5 vezes maior
nos partos induzidos que nos partos espontâneos (3). Induzir o parto, na primeira
tentativa de ter um VBAC, aumenta a taxa de cesarianas seguintes (4).
Vantagens do trabalho de parto espontâneo
O corpo prepara-se para o parto libertando hormonas que afloram ao tecido e aos ossos
da pélvis para que se prepararem para o parto. A produção destas hormonas aumenta
drasticamente justo antes de começar o trabalho de parto natural. A pitocina ou
oxitocina e demais agentes indutores não podem criar este efeito. Adicionalmente,
quando se está em trabalho de parto, é extremamente benéfico o poder mover-se
livremente e sentir que tens algum controlo sobre as contracções, coisas quase nunca
possíveis quando se realiza uma indução pois a mãe normalmente fica obrigada a estar
numa cama e conectada a um monitor fetal que limita a mobilidade. Muitas mulheres
opinam que a dor aumenta quando estão deitadas sobre as suas costas. Além de que,
quando isto sucede, perde-se a vantagem de ter a gravidade trabalhando a favor da
parturiente.
Ainda mais, o adequado posicionamento do bebé e a sua cabecinha ajudam a facilitar o
parto. Durante as últimas semanas e dias de gravidez, o bebé tende a adoptar a posição
óptima para nascer. Começar o parto antes que o bebé esteja pronto para isso pode
estender ou abrandar o parto.
Embora certamente é possível o parto quando a cabeça do bebé esteja asínclica
(inclinada a um lado em vez de contra o peito), este feito é outro obstáculo que é
preferível evitar. Alguns assistentes ao parto investigam qual a posição da cabeça do
bebé e ajustam-na para facilitar a sua descida. No entanto, nem todos sabem como fazêlo
ou não estão dispostos a fazê-lo. Este processo de posicionamento resolve-se somente
na maioria dos partos que não são estimulados artificialmente, mas numa indução é
pouco provável que isto aconteça, devido aos factores mencionados anteriormente.
Riscos da indução
Outro elemento a considerar quando se elege uma indução é que, além de aumentar a
possibilidade de sofrer outra cesariana, aumenta os riscos para ti e para o teu bebé. A
indução incrementa o stress que o bebé experimenta, aumenta o risco de sofrimento
fetal, especialmente quando utilizam as doses mais altas de oxitocina e misoprostol (5)
(6) (7). A mãe deve ser vigiada cuidadosamente porque a indução pode produzir
contracções demasiado fortes. As contracções artificiais são mais difíceis de suportar
para ti e para o teu bebé, uma vez que o período entre contracções é mais curto e o bebé
não recebe tanto oxigénio. Em alguns casos, a indução causa a separação precoce da
placenta (placenta abrupta) (8) (9).
Ao eleger uma indução a probabilidade da mãe eleger ou necessitar de uma epidural
para suportar as contracções aumenta (10) (11). A epidural adiciona outros tipos de
riscos, incluindo dor espinal, incontinência urinária temporal, hipotensão materna, dores
de costas a longo prazo, dores de cabeça, ciática e adormecimento ou formigueiro; em
casos pouco comuns, produz-se paragem cardíaca, convulsões, ataques de alergia e
paragem respiratória (12). A epidural eleva a temperatura da mãe, pelo que depois do
nascimento esta pode requerer intervenções para descartar uma infecção. Ainda mais, a
epidural pode ocasionar sofrimento fetal, uma vez que as drogas usadas passam ao
sistema do bebé (13). A epidural também faz com que o parto seja mais lento, o qual
pode contribuir para outra cesariana, por “não progressão de parto” (14), e usá-la
aumenta a probabilidade de usar fórceps, uma vez que a mãe tem menor capacidade de
puxar de maneira efectiva (15). Se sofreste uma cesariana por uma indução falhada ou
por “não progressão de parto”, terás sofrido alguns ou vários dos efeitos secundários e
os riscos de uma cirurgia maior, assim como os da indução, se bem que todos eles
possivelmente poderiam ter sido evitados.
A ruptura artificial de membranas tão pouco se recomenda como indutor. Uma vez que
a bolsa de águas está rota, aumenta o risco de infecção e impõem-se limites de tempo na
maioria dos partos. Estatisticamente falando, a ruptura artificial de membranas aumenta,
em vez de diminuir, a probabilidade de sofreres uma operação cesariana (16) (17).
Os bebés cujos nascimentos são induzidos parecem ter maior risco de serem prematuros
(18). Apesar das provas e das melhores intenções do pessoal médico, não existe uma
garantia total de maturação. Aliás, é mais comuns os bebés com nascimento induzido
necessitarem de ressuscitação, a admissão numa unidade de cuidados intensivos e
fototerapia para tratar a icterícia, e todos estes casos requerem a separação do bebé da
sua mãe (19).
Que acontece se o bebé é muito grande?
Uma das maiores preocupações dos médicos e mães é o tamanho do bebé. Se desejas ter
um VBAC e o diagnóstico da tua cesariana prévia foi desproporção cefalopélvica (um
bebé macrossómico ou uma pélvis materna pequena), é compreensível que o teu médico
pense que deve induzir-te o parto na semana 37,38 ou 39 para evitar que o bebé “cresça
demasiado”. No entanto, esta crença não está apoiada em evidências científicas.
Parte da crescente taxa de cesarianas incluem cesarianas levadas a cabo sem tentar o
parto, até em mãe primíparas, pois o médico opina que o bebé é muito grande. Um
estudo recente demonstrou que a taxa de indução entre as mães grávidas aumentou de
12.9% em 1980 a 25.8% em 1995. Isto inclui um incrível incremento de 23% na taxa de
indução por macrosomia (20). Ainda que ocasionalmente pode existir uma verdadeira
desproporção cefalopélvica, o diagnóstico é extremamente subjectivo e varia
enormemente entre os diferentes assistentes ao parto (21).
Frequentemente utiliza-se o ultrasom ou a ecografia para estimar o peso fetal no final
da gravidez. Não obstante, este método só pode identificar os bebés de peso normal, não
os que são geralmente grandes ou pequenos (22). Às mulheres a quem é dito terem um
bebé grande para a sua idade gestacional, são feitas mais cesarianas só porque o
ultrasom parece mostrar um bebé grande, embora o tamanho real demonstre
incompatibilidade com a predição do ultrasom (23). A estimação clínica do tamanho
fetal é um pouco mais precisa que o ultrasom, pelo que não se deve confiar no estimado
pelo ultrasom (24).
Indução por bebé grande
A indução não melhora os resultados nos bebés grandes. Um estudo de 1997 comparou
a taxa de cesarianas entre mães cujo parto foi induzido por suspeita de bebé
macrossómico e mães com um bebé de grande tamanho que começaram o trabalho de
parto espontaneamente. Os autores surpreenderam-se ao descobrir que a taxa de
cesarianas no grupo induzido foi de 36% ao contrário dos 17% no grupo cujo trabalho
de parto começou espontaneamente; pois eles esperavam que ambos os grupos tivessem
taxas similares. Ainda mais, os bebés no grupo induzido foram algo mais pequenos que
os bebés cujas mães pariram espontaneamente. A conclusão dos autores foi a seguinte: “
observou-se um aumento de nascimentos por cesariana nas pacientes submetidas a
indução por indicação de macrosomia fetal. Estes dados apoiam o plano de “condução
vigilante” (não aplicar a condução activa) quando se suspeita de macrosomia” (25). Um
estudo de 1993 mostrou que menos de metade dos bebés que se estimavam pesar mais
de 4kg realmente o pesavam; os investigadores concluíram que induzir por suposta
macrosomia aumenta o risco de cesariana e não traz nenhum benefício (26).
Também se viu que quando se suspeitou de macrosomia fetal prénatal, a taxa de
cesarianas foi de 52%, por outro lado, em mães que tiveram bebés macrossómicos não
suspeitado anteriormente a taxa foi de 30%. A elevada taxa de cesarianas foi ocasionada
por uma maior taxa de induções e de induções falhadas. Definitivamente, a estimação
prénatal de macrosomia fetal aumentou a taxa de cesarianas e não diminuiu a taxa de
distócia de ombros (quando os ombros do bebé não saem espontaneamente), que é o que
mais preocupa os médicos no parto de bebé grandes. A conclusão: “deve desistir-se do
uso da ecografia e da indução de parto nas pacientes com risco de macrosomia fetal”
(27).
Ruptura prematura de membranas
Se o saco de líquido amniótico se rompe espontaneamente e a mãe não começa a ter
contracções eficientes em pouco tempo, a maioria dos médicos opinam que a mãe deve
ser induzida e dar à luz em 24horas, baseando-se no risco de infecção. No entanto, tudo
parece indicar que são os toques vaginais os que introduzem as bactérias dentro da mãe
(28). Se a mulher evita os toques, não introduz nada na vagina e se mantém fora do
hospital é muito menos provável que contraia uma infecção. Aliás, a mulher pode medir
a sua temperatura para verificar que não existe infecção.
As taxas de mortalidade e de morbilidade infantil não aumentam se se espera que o
parto comece espontaneamente, ainda que tenhas de estar mais tempo no hospital (29).
Não existe uma diferença significativa nas taxas de infecção ou cesariana se se espera
24horas ou até aos 3 dias (30). Alguns estudos mostram que quando se induz o parto
aumenta a taxa de partos instrumentais (cesariana ou uso de fórceps ou ventosas) sem
que haja benefício algum para o feto (31). “Se não se aplica a condução vigilante do
parto, 70% das mulheres dá à luz antes de 24horas e 85% antes das 48horas. A maioria
das mulheres obterá muito poucos ou nenhuns benefícios da indução, e a partir da
evidência disponível não se justifica o protocolo de induzir o parto rotineiramente
depois da ruptura espontânea de membranas” (32).
Quando se ultrapassa a data “provável” de parto
Alguns médicos sugerem ou incentivam a mulher a submeter-se a uma indução quando
se ultrapassam as 40 semanas de gestação. No entanto, os estudos científicos não
apoiam a indução quando a gravidez ultrapassou as 40 semanas. Alguns estudos
mostraram que o descolamento de membranas reduz a duração da gravidez (33, 34),
mas é difícil encontrar estudos recentes que tomem em conta o efeito sobre o bem-estar
do bebé ao nascer e sobre a taxa de cesarianas. Por outras palavras, descolar as
membranas encurta a duração da gravidez mas não significa que reduza a possibilidade
de sofrer uma cesariana.
É muito recomendável verificar a data provável de parto. Se o ciclo menstrual da
mulher tem uma duração superior a 28 dias, as suas gravidezes serão evidentemente de
duração maior, uma vez que a ovulação e a concepção ocorreram mais tarde que num
ciclo mais curto.
Os riscos de um descolamento de membranas incluem: infecção, ruptura involuntária
das membranas e problemas devido a uma placenta prévia não diagnosticada
anteriormente (35).
Ainda que exista evidência de que os riscos para o bebé aumentam um pouco depois da
semana 41 ou 42 (36, 37), é igualmente necessário comparar os riscos da indução de
parto com os riscos de esperar que o trabalho de parto comece espontaneamente. “Nas
gravidezes prolongadas não há uma resposta definitiva: as provas realizadas para
induzir de maneira selectiva introduzem riscos; a indução de rotina cria mais problemas
do que os que resolve. Geralmente, o melhor é deixar a natureza seguir o seu curso,
mesmo que esta opção tão pouco carece de riscos… A verdade é que deves apostar pela
opção que consideres melhor” (38).
Ruptura uterina
Quanto à ruptura uterina, os factos falam por si mesmos: a indução farmacológica
aumenta os riscos de ruptura uterina (39). A taxa de ruptura uterina num VBAC não
induzido é só de 0.5%, menor que o risco de sofrer muitas outras complicações maiores
do parto. No entanto, quando se introduz o factor indução, o risco aumenta. Um estudo
recente, o qual obteve muita atenção por parte dos média, mostrou que nos VBAC
induzidos com pitocina ou oxitocina, o risco de ruptura aumentou para 0.77% e com
prostaglandinas como agente indutor, a taxa de ruptura uterina aumentou a 2.45% (40).
Quase todos os estudos confirmam o risco de indução nos VBAC, ainda que alguns não
mostrem um incremento na taxa de ruptura (41). Num estudo realizado com 752
mulheres, ocorreram 12 rupturas uterinas, 11 das quais estiveram associadas ao uso de
indução ou condução do parto ou ambos. Os autores afirmaram que o VBAC é seguro,
mas que o VBAC induzido não o era (42). Num estudo mencionado acima sobre a
eficácia da indução verificou-se que nos partos induzidos a taxa de deiscência da
cicatriz é de 7% (43).
Uma revisão de cerca de 115.000 partos no Canadá confirmou que a indução ou
condução do parto (usar agentes químicos para estimular uma maior actividade uterina
num parto iniciado espontaneamente) são factores de risco confirmados para a ruptura
uterina (44). Ainda que a condução do parto poderia ser uma opção menos questionada
que a indução, uma vez que o parto já se iniciou, segue existindo risco de ruptura. Um
estudo israelita concluiu que o uso de oxitocina e prostaglandinas aumentam o risco de
ruptura (45). Outro estudo confirmou que os partos espontâneos têm um baixo risco de
ruptura (0.45%), mas que o uso de prostaglandinas aumenta o risco 6.41 vezes (46).
Alternativas à indução farmacológica
Que opções existem no caso de uma indução realmente necessária por motivos
médicos?
Existem várias opções que se encontram, ainda que muito sucintamente, na literatura
médica. Muitas parteiras mencionam as relações sexuais como efectivas para este fim,
ainda que a literatura médica não diga muito sobre a sua eficácia. Foi comprovado que a
estimulação dos mamilos ou mamas com uma bomba de tirar leite eléctrica é tão
efectiva como o uso de oxitocina para iniciar o trabalho de parto (47), ainda que poderia
ter efeitos secundários similares e deveria realizar-se debaixo da supervisão de alguém
com experiência no seu uso para este fim.
Parece que acupunctura aumenta o número de contracções (48,49). A dilatação
mecânica, incluindo o uso de cateteres tipo globo, é outra opção livre de fármacos que
parece ser efectiva (50,51). O uso de métodos indutivos não farmacológicos poderia ter
uma maior percentagem de fracasso que o esperar que o trabalho de parto aconteça
espontaneamente se o bebé não está pronto para nascer, pois pode o bebé não estar
numa posição óptima e, se acontece uma ruptura de membranas, pode não ser possível o
bebé posicionar-se correctamente. É difícil obter dados sobre o êxito das induções com
agentes não farmacológicos. Se desejas mais informação (em inglês) sobre a segurança
e eficácia das induções com estes agentes e óleo de ricínio e similares, podes dirigir-te
aos arquivos de parteiras (Midwifes Archives) em
http://www.gentlebirth.org/archives/natinduc.htm
para que possas tomar uma decisão
informada.
Conclusão
Geralmente, a indução farmacológica que se pratica actualmente nos hospitais não
consegue o que promete. Em vez que aumentar a probabilidade de ter um VBAC com
êxito, a diminui, além de converter o teu parto numa experiência perigosa para ti e para
o teu bebé. No caso de existir uma necessidade médica, a indução pode ser uma opção
útil, mas não deve usar-se de forma não pensada. Se verdadeiramente precisas de uma
indução, é de grande importância que se prepare o colo do útero o mais possível antes
da indução de forma a maximizar a possibilidade de conseguir-se um VBAC.
Elege com muita cautela a pessoa que te vai atender no parto e discute detalhadamente
com ele ou ela todas as opções antes de acederes a uma indução de parto para um
VBAC.
11-17-01
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