A necessidade da humanização do parto - PEIXES NÃO CONSEGUEM VER A ÁGUA !

A necessidade da humanização do parto*
Marsden Wagner**


"Humanizing birth means understanding that the woman giving birth is a human being, not a machine and not just a container for making babies."
Marsden Wagner


Apresentar as mulheres – que constituem metade da população mundial – como inferiores e inadequadas, tirando seu poder de dar à luz, é uma tragédia para toda a sociedade. Por outro lado, respeitar as mulheres como seres humanos importantes e de valor e assegurar-se que a experiência feminina do parto seja gratificante e empoderadora não é simplesmente um simpático detalhe a mais, como é absolutamente essencial porque torna a mulher mais forte e desta forma cria uma sociedade mais forte.

Parto humanizado significa colocar a mulher que está dando à luz no centro e no controle de forma que ela, e não os médicos ou qualquer outra pessoa, tome todas as decisões a respeito do que está acontecendo. Parto humanizado significa compreender que o foco do atendimento materno são as necessidades básicas e primárias da comunidade, e não os cuidados terceirizados do hospital, com enfermeiras e médicos trabalhando juntos em harmonia, como iguais. Parto humanizado significa cuidados maternos baseados na boa ciência, incluindo o uso de drogas e tecnologia com base nas evidências científicas.

Entretanto não temos atendimento humanizado na maioria das maternidades hoje. Por que?


Porque peixes não vêem a água na qual estão nadando. Os profissionais do parto não têm a menor idéia de como é um parto sem intervenções, um parto que não seja desumanizado. A inteira literatura moderna em obstetrícia e neonatologia é essencialmente baseada em observações de partos medicalizados.

Por que o parto medicalizado é necessariamente desumano? No parto medicalizado é o médico quem está no controle da situação, e não a mulher. Os pacientes nunca têm efetivamente controle num hospital. Entregar as escolhas às mulheres não quer dizer que os médicos não tenham nenhum controle, já que eles devem decidir quais são as escolhas elas têm à disposição.

O trabalho de parto e parto são funções do sistema nervoso autônomo e estão portanto fora do controle da consciência. Conseqüentemente existem duas abordagens no atendimento ao parto: trabalhar com a mulher para facilitar suas próprias respostas autônomas; violentar a biologia e impor o controle externo usando intervenções como drogas e procedimentos cirúrgicos – este é o parto medicalizado.

Hoje em dia há três tipos de cuidados maternos: os altamente medicalizados, high tech, centrados no médico, sendo as enfermeiras obstetras marginalizadas, como nos EUA, Irlanda, Rússia, Republica Tcheca, França, Bélgica e Brasil urbano; existe a abordagem humanizada com a presença forte e mais autônoma das enfermeiras, como na Holanda, Nova Zelândia e nos países escandinavos; enfim, uma mistura dos dois modelos como se encontra na Grã Bretanha, Canadá, Alemanha, Japão e Austrália. Nos países em via de desenvolvimento se encontra geralmente o modelo altamente medicalizado nas cidades enquanto que nas áreas rurais permanece o modelo humanizado. Nesses países é reforçada a idéia de que a única razão para a existência de partos não hospitalares atendidos por enfermeiras obstetras é a ausência de estruturas que permitam a implantação do modelo medicalizado.

Entretanto, nós estamos violentando a natureza às nossas custas. Por exemplo, se paramos de usar nossos corpos, eles decaem. É moderno pegar o carro ao invés de fazer uma caminhada. Daí a ciência descobre que essa atitude causa problemas cardiovasculares e que, portanto, precisamos fazer exercício. A idéia pós-moderna é a de voltar a andar e fazer jogging, o que é visto como progresso e não regresso. Da mesma forma os serviços maternos humanizados não são um retrocesso, mas um progresso pós-moderno.

Todas as mudanças na condição humana trazem conseqüências, algumas negativas outras positivas. A cesárea às vezes salva vidas às vezes mata: a mortalidade materna nas cesáreas (incluindo as eletivas) é 2.84 ou quase três vezes maior do que em partos vaginais. Os obstetras aclamam a medicalização high tech do parto como um progresso, mas as evidências científicas sugerem o contrário. Não houve nenhuma significativa melhora nos países industrializados nos últimos 20 anos nas taxa neonatais de paralisia cerebral e bebês de baixo peso. A tentativa dos países altamente industrializados de mostrarem taxas de baixa mortalidade perinatal com intervenções invasivas no atendimento obstétrico faliu.

Um número de estudos tem falhado em detectar qualquer relação entre as taxas de mortalidade perinatal e os índices de parto cirúrgico. Nos países industrializados estamos vivendo o momento em que os efeitos positivos do desenvolvimento e da tecnologia estão alcançando o máximo e os efeitos negativos estão aparecendo. Isso ajuda a explicar porque os avanços na tecnologia e no desenvolvimento não podem levar a melhorias na saúde, a menos que a tecnologia esteja em harmonia com os processos biológicos naturais e esteja acompanhada por cuidados humanizados. É por isso que agências de desenvolvimento internacional , como o Banco Mundial, sabem que o desenvolvimento econômico não pode levar à melhoria das condições humanas se não for acompanhado pelo desenvolvimento social e educacional.

O maior perigo na questão do parto ocidental medicalizado é sua exportação em larga escala para os países em desenvolvimento. As evidências científicas mostram que dar infusão de IV a uma mulher em trabalho de parto não é necessário, mas esta prática nos países ricos, mesmo sendo um desperdício de dinheiro, não é uma tragédia. Nos pequenos hospitais rurais, a rotina de IV é um trágico desperdício de recursos limitados. Quando os países ocidentais em desenvolvimento adotam as práticas obstétricas sem fundamentação nas evidências científicas, o resultado é outras mulheres morrendo por falta de recursos. Grande parte dos procedimentos adotados não tem adequada confirmação científica.

Muitos médicos não entendem como os dados científicos populacionais se aplicam a seus pacientes individuais, daí a objeção em manter suas taxas de cesáreas nos limites recomendados. A isso corresponde a incapacidade dos médicos sanitaristas em confrontar os obstetras a respeito dos excessos cometidos em suas práticas por medo do poder dos médicos e por lealdade para com a corporação.


O melhor exemplo disso é a respeito do parto domiciliar planejado. Muitos médicos e suas organizações continuam acreditando nos perigosos de parto domiciliar planejado ou mesmo em Casas de Parto, recusando as evidências mais explícitas de que o parto não hospitalar para mulheres de baixo risco é seguro.
A primeira falácia é que no parto as coisas podem acontecer rapidamente. De fato, fora algumas exceções, as coisas andam devagar durante o trabalho de parto e parto e as verdadeiras emergências nas quais os segundos são importantes, são extremamente raras e nesses casos, as enfermeiras obstetras em Casas de Parto ou nos domicílios sabem o que fazer.

A segunda falácia sustenta que quando acontecem problemas não tem nada que uma enfermeira possa fazer se estiver fora do hospital. Na verdade, uma enfermeira obstetra treinada, na medida em que se encontra numa relação de cuidados intensiva e individualizada, pode prever problemas e prevenir que aconteçam, enquanto que em hospital as enfermeiras podem dar atenção as parturientes só ocasionalmente. Se algum problema acontecer, a enfermeira obstetra fora do hospital pode fazer tudo o que faria no hospital. Exemplo disso é uma manobra para distócia de ombro na literatura médica que tem o nome da parteira que primeiro a descreveu (Gaskin).

A terceira falácia diz que no hospital é possível tomar providências com mais rapidez. Acontece que mesmo em hospitais, quando se pede uma cesárea, são necessários pelo menos 30 minutos para que o médico chegue e o centro cirúrgico seja preparado. Esses 30 minutos podem ser usados pela enfermeira obstetra para levar a parturiente ao hospital.

Concluindo, não há razões para citar casos individuais e anedóticos a respeito de ‘e se....’ que os médicos usam para assustar as mulheres e a opinião pública no intento de convencer os políticos de que sua maneira de entender o parto é a correta.
Recentemente há um movimento desejável na direção de estabelecer práticas obstétricas pautadas em evidências científicas, mas ainda hoje muitos obstetras não estão familiarizados com as evidências e nem com os meios para obtê-las. Alguns obstetras tendem a se enganar a respeito da fé na tecnologia e no mantra: tecnologia = progresso = moderno. O outro lado da moeda é a perda de confiança na natureza, assim expressa por um médico canadense: “A natureza é um obstetra ruim.”

Com o intuito de conquistar a natureza, o século XX, assistiu a uma série de fracassos na tentativa de melhorar a evolução biológica e social. Os médicos substituíram as parteiras em nascimentos de baixo risco e a ciência provou que as parteiras são mais seguras. O hospital substituiu as casas como local de nascimento para parto de baixo risco e a ciência mostrou que o domicílio é tão seguro quanto o hospital e com muito menos intervenções. A equipe hospitalar substituiu a família no suporte dado à parturiente, e a ciência provou que o parto é mais seguro com a família. A posição horizontal substituiu o parto vertical e a ciência provou que a posição vertical é mais segura. O exame ao recém-nascido longe da mãe nos primeiros vinte minutos de vida substituiu a relação mãe-filho, e a ciência provou a importância da realização do vínculo mãe-bebê nesses primeiros momentos de vida. O leite feito pelos homens substituiu o leite das mulheres e a ciência provou que o aleitamento materno é superior. O berçário substituiu a mãe, a ciência provou que o alojamento conjunto é melhor.


A quintessência da medicalização e desumanização do parto é a cesárea desnecessária, na qual o cirurgião está no comando e a mulher não tem nenhum controle. As mulheres e seus filhos estão pagando um alto preço pela promoção que alguns médicos fazem da cesárea. Os dados científicos a respeito da mortalidade materna associada à cesárea sugerem que a elevada taxa de mortalidade materna nos EUA e no Brasil, pode ser, pelo menos em parte, devida à sua alta taxa de cesárea. Ambos os países deveriam fazer uma cuidadosa auditoria de todos os óbitos maternos associados com altas taxas de cesárea.

Por que tantas cesáreas? Quando os cuidados maternos estão sob o controle dos médicos a as enfermeiras obstetras são marginalizadas ou ausentes, é encontrada uma alta taxa de cesáreas. O fato é que ter um cirurgião ginecológico altamente treinado para atender um parto normal é o mesmo que ter um cirurgião pediátrico como babá de um criança normal de 2 anos de idade. As taxas de cesárea são o sintoma da falha na humanização do parto. E se uma mulher recebe uma cesárea simplesmente porque ela prefere, isso significa que haverá menos recursos humanos e financeiros para o resto do sistema de saúde. As mulheres no Brasil estão também pagando outro preço: num país com amplas regiões carentes, é um desperdício perigoso e um luxo insensato as altas taxas de cesáreas de seus centros urbanos.

À luz de tudo isso, o Comitê para os Aspectos Éticos da Reprodução Humana e da Saúde das Mulheres – o FIGO (uma organização internacional que reúne as organizações obstétricas nacionais) – estabeleceu em 1999 que fazer cesáreas por motivos não-médicos é eticamente injustificável.

A humanização do parto tem a potencialidade de combinar as vantagens da medicalização ocidental com as vantagens de redirecionar os cuidados para honrar a natureza biológica, social, cultural e espiritual do nascimento humano. Há diversas estratégias para a humanização do parto, estratégias que colocarão as mulheres e suas famílias de volta no controle do nascimento de suas crianças enquanto dará poder a mulher para acreditar em si mesma tendo experiência daquilo que seu corpo é capaz de fazer.


A primeira estratégia é a educação. Quem controla a informação detém o poder. As transformações nos sistemas de informação estão revolucionando profundamente o sistema de saúde. O advento da internet e das conexões globais está tendo um intenso efeito no sentido de levar as informações a qualquer pessoa. Todos devem poder ver a água na qual médicos e hospitais estão nadando e ver que às vezes há tubarões que podem não comer médicos, mas comem algumas mulheres e bebês.

A necessidade de ampliar o horizonte dos médicos a respeito dos cuidados maternos não é um problema novo. Num livro médico do ano de 1668 se lê: ‘Médicos que nunca assistiram a um parto domiciliar e mesmo assim sentem-se competentes para falar contra, se parecem com aqueles geógrafos que nos dão descrições de muitos países que eles nunca viram.’

Precisamos pedir aos médicos que olhem para as águas nas quais os cuidados maternos humanizados acontecem a fim de poder obter um padrão fisiológico de referência para suas experiências. Num programa de treinamento obstétrico nas Filipinas, por exemplo, todo médico deve atender um número mínimo de partos domiciliares planejados. Todo programa de treinamento obstétrico deveria exigir visitas guiadas às Casas de Partos e a partos planejados fora do hospital. Enfermeiras obstetras necessitam da mesma experiência.

A educação das mulheres, especialmente daquelas grávidas, é de fundamental importância, mas aqui o problema é: o que é dito a elas. Em alguns lugares, os programas de pré-natal são controlados por alguns poucos obstetras que insistem em dar somente informações que lhes são convenientes. Diante das pesquisas mais recentes, para que os médicos tenham sucesso em promover a cesárea eletiva, é preciso que seu leque de informações seja extremamente limitado e selecionado. É altamente improvável que as mulheres escolham uma cesárea se recebessem todas as informações baseadas em evidências a respeito dos riscos inerentes para elas e seus filhos. O conceito ético-chave aqui não é o direito de escolher um procedimento cirúrgico sem necessidade médica, e sim o direito de receber e poder discutir amplamente e sem preconceitos todo e qualquer procedimento cirúrgico.


A segunda estratégia para a humanização do parto é a promoção de práticas obstétricas baseadas em evidências. Registramos o fracasso das tentativas feitas por revistas especializadas e pelas decisões da saúde pública que, em muitos lugares, tentaram preencher a distância que separa a realidade da prática obstétrica das evidências científicas. São poucos os médicos efetivamente preocupados com a situação.


Outra estratégia essencial para a humanização do parto é: quem é o profissional responsável dos cuidados básicos para as mulheres em trabalho de parto e parto. A insistência dos médicos em querer controlar sua própria prática com pouca ou nenhuma interferência da comunidade é uma tradição que remonta há muito tempo. Na medida em que os médicos controlarem o parto, as mulheres não estarão no controle e a humanização do nascimento não irá acontecer. As mulheres continuarão desempoderadas e persistirá o desperdício de recursos profissionais e financeiros.

Ao contrário, as parteiras têm uma longa tradição de atendimento ao parto colocando a mulher no centro e no controle, enquanto oferecem um tipo de suporte que irá empoderar a elas e a suas famílias. Por isso, é de extrema importância, segundo Wagner, que os cuidados maternos básicos sejam providenciados pelas parteiras. Em países como a Nova Zelândia, a Holanda e os países escandinavos mais de 80% das mulheres vêem somente a parteira durante a gestação e o parto (dentro ou fora do hospital). Nesses países registra-se também o menor índice de mortalidade materno-infantil.

Pesquisas de relevo têm apresentado mais quatro vantagens para promover parteiras autônomas. A primeira é que não há mais dúvida alguma de que elas são as mais seguras assistentes para partos de baixo risco. Após rever a extensa literatura baseada em evidências a respeito da segurança oferecida pelas parteiras, um recente artigo numa revista obstétrica conclui: “A procura da literatura científica falhou na tentativa de descobrir um único estudo demonstrando resultados mais negativos com parteiras do que com médicos para mulheres de baixo-risco – as evidências mostram que os cuidados praticados por parteiras são tão seguros ou mais seguros do que aqueles praticados por médicos.”

A segunda vantagem das parteiras sobre os médicos é uma redução drástica de intervenções invasivas desnecessárias. As evidências científicas mostram que comparadas aos médicos, as parteiras fazem significativamente menos amniotomia (ruptura da bolsa amniótica), menos soro, menos indução, menos monitor fetal rotineiro, menos anestesia, menos episiotomia, etc.

A terceira vantagem está relacionada aos baixos custos. Apesar das variações de país em país, geralmente os preços das parteiras são inferiores aos dos médicos. E, naturalmente, à reduzida intervenção corresponde uma grande economia de custos.
Outra vantagem com a assistência das parteiras, freqüentemente desprezada pelos advogados do parto medicalizado, é a satisfação das gestantes e das parturientes.


Mais uma importante estratégia rumo à humanização do atendimento ao parto é sair do território dos médicos, o hospital, para dar à luz fora dele. Sempre houve e sempre haverá mulheres que preferem partos domiciliares planejados, mas com a maciça propaganda a respeito de quanto o parto é perigoso e de quanto o hospital é seguro, muitas mulheres caíram na falácia de que o parto domiciliar é perigoso. Numerosas pesquisas e meta-análises demonstraram a segurança do parto domiciliar planejado. A verdadeira questão então, não é esta, mas a liberdade e a santidade da família. Para mais de 80% das mulheres que não teve problemas médicos durante a gestação, o parto domiciliar planejado é perfeitamente seguro.

Todo médico, hospital ou organização médica que desencoraja mulheres de baixo risco a escolher partos domiciliares está negando direitos humanos básicos, sonegando informações não preconceituosas e limitando a liberdade das mulheres para escolher seus locais de parto. O nascimento de uma criança é um dos mais importantes acontecimentos na vida de uma família e, quando uma família escolhe um parto domiciliar, sua santidade deve ser honrada.

Hoje em dia uma das possibilidades que as mulheres têm para serem atendida por uma parteira e poder fazer uma experiência empoderadora do parto, é escolher um ‘Centro de Parto Alternativo’ ou Casa de Parto.

A primeira característica da Casa de Parto é estar livre de ingerências do hospital. Aqui a mulher está no controle e o tipo de cuidado que recebe é bastante diferente daquele oferecido no hospital. No hospital a ênfase cai na execução das rotinas, aqui é na individualidade e livre escolha da mulher. Os protocolos de uma Casa de Parto estão pautados na normalidade e não na patologia e a dor é entendida como uma função fisiológica normal que pode ser aliviada com métodos não-farmacológicos amplamente embasados nas evidências.

As Casas de Parto são seguras para mulheres de baixo risco? Esta é a pergunta chave na luta entre o modelo medicalizado e o humanizado de atendimento ao parto. As Casas de Parto representam uma grande ameaça para hospitais, para os médicos e para a inteira indústria de tecnologia obstétrica. Por ser o parto medicalizado extremamente caro, com internações pagas, obstetras altamente remunerados que usam tecnologia invasiva e cara, médicos e hospitais devem convencer o público e aqueles que controlam os fundos do sistema de saúde público de que seu modo é o único jeito seguro de atender partos. Assim, as Casas de Parto são classificadas como inseguras. Falando em segurança, o US National Birth Center Study não apresenta nenhum caso de mortalidade materna e um índice de mortalidade neonatal e intra-partum de 1.3 por 1000 nascidos vivos, uma taxa comparável com as taxas de partos hospitalares de baixo risco.

Para complementar esses estudos, há dados ulteriores a respeito da satisfação das mulheres: após um parto em Casa de Parto mais de 99% das mulheres disse que recomendaria a Casa de Parto para as amigas, e 94% disse que voltariam caso tivesse um segundo filho. 63% das mulheres que tiveram o parto em Casas de Parto tiveram um aumento de sua auto-estima, enquanto que somente 18% que deram à luz em hospitais tem um aumento de auto-estima.

Estudos nos EUA, na Dinamarca e na Suécia mostram que há também um significativo aumento da amamentação em mulheres que pariram nas Casas de Parto. 99% dos partos em Casa de Parto são vaginais, menos de 4% recebem indução e/ou ruptura artificial das membranas. Comparando todos os dados a respeito dos procedimentos das Casas de Parto e daqueles dos hospitais, devemos nos perguntar não se elas são seguras, mas se dar à luz num hospital é seguro.


Outra estratégia para a humanização do parto é integrar os profissionais que atendem em hospitais com os que atendem fora dos mesmos. Dados de lugares como a Austrália mostram que quando as parteiras que atendem partos domiciliares e os médicos dos hospitais colaboram, poucos bebês morrem e todos aprendem com todos.

O parto é político. Uma estratégia fundamental para a humanização é a de ser politicamente ativos. Os políticos e as agências de governo tomam decisões cruciais. Os advogados da humanização devem alertar os políticos a respeito das táticas amedrontadoras dos elementos reacionários dos estabelecimentos médicos e de enfermagem que levantam a questão da segurança sem embasamento científico.


Outro argumento assustador de alguns obstetras é dizer que os partos fora do hospital transportados para o hospital são sempre casos muito graves. A resposta é: naturalmente! Uma parteira competente irá transportar para o hospital somente aqueles casos que apresentam sérios riscos e que requerem intervenção cirúrgica. Assim, para os obstetras que nunca atenderam partos domiciliares (em muitos lugares praticamente todos) estes casos são sua única experiência de partos fora do hospital, assim concluem erroneamente que esses casos são representativos. É por isso que é preciso que atendimentos de partos domiciliares sejam parte do treinamento dos obstetras.

As táticas assustadoras são motivadas pela necessidade de alguns médicos de proteger os cuidados maternos como seu território. Freqüentemente eles confundem os políticos com um linguajar técnico incompreensível que implica que somente os médicos podem entender da coisa e querem induzir os ouvintes a confiarem cegamente neles.

A solução final consiste em envolver novas formas políticas e sociais para o atendimento obstétrico e os cuidados maternos. Há alguns médicos se esforçando para encontrar novas maneiras de exercer sua profissão. A tendência é respeitar e trabalhar com a natureza. Tudo a respeito de gravidez e parto é altamente cultural. O controle local leva ao empoderamento das mulheres que, por sua vez, reforça a família e a sociedade.

As pessoas têm nadado no mar primordial fisiológico, social e cultural por um longo, longo tempo. Podem ver a água, sabem onde estão os tubarões e são capazes de encontrar eventualmente seu caminho para a reivindicação da humanização do parto.

* Resumo e tradução por Adriana Tanese Nogueira - Amigas do Parto.org - Brasil
Texto original em: Marsden Wagner. “Fish can’t see the water: the need to humanize birth”. In INTERNATIONA JOURNAL OF GYNECOLOGY & OBSTETRICS. International Conference on Humanization of Childbirth. 2-4 November 2000, Fortaleza, Brazil.

** Marsden Wagner é pediatra americano, foi diretor na OMS.